会泽县2007年新型农村合作医疗

实 施 方 案

为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》及省、市、县《关于进一步加强农村卫生工作的意见》精神，切实加强我县农村卫生工作，全面推行新型农村合作医疗制度。根据云南省新农合管理委员会办公室的批复（云卫合管办发〔2006〕114号），结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以十六大精神和“三个代表”重要思想为指导，坚持以人为本的科学发展观，全面贯彻《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，以建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，提高农民健康水平，促进城乡协调发展和全面建设小康社会目标的实现。

二、基本原则

　　（一）坚持政府组织引导，农民自愿参加的原则

各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新农合制度的目的和意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策及方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新型农村合作医疗。

　　（二）参加人享受同等权利和义务的原则

全县辖区内的参合人，只要遵守新型农村合作医疗管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加合作医疗并得到医药费用减免和补偿的同等权利。

　　（三）合理确定筹资标准的原则

根据中央和省的规定，新型农村合作医疗资金的筹集由中央补助20元、省补助20元、农民以户为单位人均缴费10元，共计50元组成。并结合当地经济发展和农民收入情况，合理确定新型农村合作医疗的具体筹资标准。

（四）切实加强基金管理，确保资金安全原则。

经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，做到银行管钱不管帐，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。

（五）严格资金使用范围的原则

新型农村合作医疗处于初级阶段，筹资水平低，资金有限,资金只能用于保障参加新型农村合作医疗农民的基本医疗及孕产妇住院的分娩补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，所需经费由政府公共卫生支出解决。

（六）切实体现互助共济、大病统筹为主的原则

合理制定各级定点医疗机构的门诊、住院费用减免补偿比例，在新型农村合作医疗资金总额分配中，用于门诊费用的资金不超过30％，用于大病住院费用的资金不低于70%。

（七）保障弱势人群基本医疗的原则

对持有《农村特困户救助证》、《中华人民共和国残疾人证》的农村特困残疾人的特殊医疗费用列入补偿范围。

（八）合理防范风险的原则

为使新型农村合作医疗资金具备一定的风险防范能力，应对突发事件或方案设计缺陷可能造成的资金超支，按各年度全县筹集资金总额的5％设置风险基金。风险基金的提取、使用和管理按《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》执行。

（九）体现便民利民的原则

新型农村合作医疗减免补偿程序尽量精简，方便农民群众，提高新型农村合作医疗公信度。参合农民在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构，并获得基本的医疗服务。

三、参合对象及其权利与义务

（一）全县辖区内的农村户籍人口，在户口所在乡（镇）以户为单位参加新型农村合作医疗。

（二）参加人的权利：享受医疗、预防、保健服务；按规定报销一定比例的医药费；监督农村合作医疗基金的使用；对农村合作医疗工作提出建议、批评的意见；对违反合作医疗规定的行为进行举报和投诉。

（三）参加人的义务：按规定缴纳农村合作医疗经费；遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；配合农村合作医疗服务机构做好医疗预防保健工作。

四、基金筹集

（一）除中央和省补助的资金外，农民以户为单位人均缴费10元。

（二）五保户、历史特困户、贫困残疾人由乡（镇）民政办、残联负责统计，经乡（镇）人民政府审核，报县民政局启动贫困医疗救助金，解决人均10元的个人缴纳部分。除省、市安排的贫困人口医疗救助资金外，县财政每年安排27万元的贫困人口医疗救助资金纳入贫困医疗基金专户管理，用于物困人群中无力支付医药费用自负部分的参合人员。

（三）各村民小组负责收取农民个人缴纳的新型农村合作医疗互助金，造册登记上报到各村民委员会，各村民委员会统一存入各乡（镇）合管办帐户，各乡（镇）合管办统一上划到县合管办帐户，逐级上报到中央财政，划拨中央、省级补助资金。

（四）为及时上报核拨中央和省级的补助资金，从2007年1月1日开始，采取滚动筹资的方式筹集资金，即：参合农民在每年9月30日前缴纳次年的新型农村合作医疗互助金，各乡（镇）的筹资情况于每年10月15日前上报县合管办（2007年度的已收）。

五、补偿的标准及程序

（一）门诊费

1、设置门诊补偿封顶线，每人年平均补偿100元，超过100元的不再补偿。农民缴纳新型农村合作医疗互助金后，身体健康，未发生任何医疗费用者，不给任何补偿，所缴纳的互助金用于互助共济。

2、到乡（镇）、村两级新型农村合作医疗定点医疗就诊的免收挂号费，门诊医药费用按30％直接减免。门诊费减免需先由各定点医疗机构垫付，卫生所凭用药处方及减免登记台帐按月到乡(镇)合管办核销补偿。

3、县级医疗卫生单位(县第一人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾控中心，下同)、以礼河电厂职工医院、私立定点医疗机构及县以上医疗机构门诊医药费不予补偿。

4、住院远程医疗会诊费用纳入新型农村合作医疗门诊补偿范围。

（二）住院费

1、起付线及标准：起付线为参合人员一个公历年度内个人应支付部分，报销医药费用时，要扣除起付线后，再按照相应比例补偿。各级定点医疗机构住院费用的起付线标准为：乡(镇)级50元，县级（含以礼河电厂职工医院、私立定点医疗机构）1O0元，县外县级以上(含县级，下同) 30O元。补偿比例为：乡(镇)级60％，县级（含以礼河电厂职工医院、私立定点医疗机构）50％，县外县级30％。全年累计补偿最高限额6000元（含门诊补偿费用），超过60OO元者不再补偿。

2、农村独生子女及双女户家庭，在县、乡（镇）定点医疗机构住院的，报销住院费用时，凭《独生子女证》、双女户证明，独子、双女户提高10％，独女户提高20％。

3、持有《中华人民共和国残疾人证》、《农村特困户救助证》的残疾人的特殊医学治疗及康复费用(如白内障手术费、精神病患者服药费)按相应比例补偿。假肢装配按大小腿分别定额补助，普及型小腿壳式按每例200元补助、关节式按每例500元补助，大腿假肢按每例1500元补助。

4、孕产妇住院分娩，凭《新型农村合作医疗证》、《准生证》就诊。同时，实施严格的正常单胎住院分娩限价收费政策，乡（镇）级正常单胎住院分娩限价为400元，县级正常单胎住院分娩限价为600元（正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等），乡（镇）卫生院正常单胎住院分娩每例一次性补偿300元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性补偿400元。除新型农村合作医疗给予补助外，再由“降消”项目资金中安排补助乡（镇）级100元，县级150元。

5、常见多发病每次就诊用药量为3日，各定点医疗机构按照《云南省县、乡（镇）、村新型农村合作医疗基本用药目录》执行。目录外药品全部自费。各医疗机构必须认真完成住院病历书写及病案管理工作。同时，必须为新型农村合作医疗就诊人员提供住院医疗费用药清单，以便审核报销。

6、启动贫困医疗救助资金，实施贫困医疗救助。具体救助办法由民政部门制定。

7、下列情形，新型农村合作医疗不予补偿。

（1）各种美容、整形、健美手术及使用整形、健美器具等一切费用。

（2）酗酒闹事、打架斗殴、交通肇事、医疗事故、自杀等所造成伤害发生的医疗费用。

（3） 就诊车旅费、急救车费、会诊费及医疗保险费、体检费(乡镇合管办安排的常规体检除外)。

（4） 住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费。

8、在乡（镇）、村两级新型农村合作医疗定点医疗机构就诊的，需带《新型农村合作医疗证》、身份证(无身份证的需带户口证)，由医务人员核实其参合身份后，出院时，凭住院收据、病情诊断证明书、出院证、用药清单（县级以上医疗机构住院、需转诊转院证明），由各定点医疗机构直接为其现场办理新型农村合作医疗补偿决算，实现现场补偿。

9、在全县范围内各医疗机构住院的，不需办理转诊转院手续。到县外县级以上医疗机构住院的必须经过县级医疗机构转院（外出打工人员在打工地县级以上医疗机构就诊，可不办理转院手续）。医疗费用补偿到户口所在地乡（镇）合管办补偿。

10、参加商业保险的参合人员，补偿医疗费用时，相关资料可以使用复印件。

11、各定点医疗机构补偿费用的划拨，乡(镇) 由各乡(镇)合管办审核，县级、以礼河电厂职工医院、私立医疗机构由县合管办审核，凭《会泽县新型农村合作医疗乡镇核销上报表(表三)》报县合管办、县财政局审核属实后，经分管领导签字确认，由县合管办、县财政局通知银行拨付资金到各乡(镇)及县级医疗机构帐户。

六、保障措施

（一）加强领导，精心组织

为切实加强对新型农村合作医疗的分级管理与监督，成立县、乡（镇）、村新型农村合作医疗管理机构（另发文）。

县成立新型农村合作医疗协调领导小组和新型农村合作医疗管理委员会。根据国家、省、市、县相关文件精神和实施情况，制定全县年度新型农村合作医疗实施方案等相关配套政策。在全县卫生机构中择优选择新型农村合作医疗定点服务机构，并加强对定点机构的监管力度，实行动态管理。落实各种诊疗规范和管理制度，控制医疗费用。

县成立由多部门组成的新型农村合作医疗监督委员会,加强资金的监督管理,确保参合农民受益。

乡（镇）成立新型农村合作医疗协调领导小组及管理委员会。加强村卫生所建设，巩固集体办医，认真贯彻执行有关卫生法律、法规，在委托授权范围内开展辖区内医疗机构和药品市场的清理整顿，全县新型农村合作医疗招标药品的品种和数量均应占新型农村合作医疗用药的80%以上。村卫生所由乡（镇）卫生院统一代购药品，做到县、乡、村同药同价，用低廉的价格为人民群众提供优质服务。下达村卫生所的初保、预防、保健、医疗业务工作指标,定期检查、指导、考核和奖惩；编制或执行各类业务月、季、年报表，全面实施乡村卫生服务一体化管理制度，保证各项任务的完成。

村级成立新型农村合作医疗管理领导小组。认真组织协调完成上级下达的初保、医疗、预防、保健、健康教育、参合人员互助金的收缴等各项指标；监督村卫生所每月向乡（镇）合管办报一次财务报表，交一次现金，上一次台帐，报一次医疗、预防、保健等业务资料；对就诊、购药者全部实行处方开单、门诊登记及传染病报告等制度。在每年度换发新型农村合作医疗证件时，应抽调人员及时、准确地将换填好的《新型农村合作医疗证》送到参合农民手中。新型农村合作医疗相关的表、卡、证由县合管办统一印制下发，不对参合人员收取任何费用。

（二）明确职责，密切配合

新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。各级各相关部门要进一步统一思想，提高认识，认真履行职责，加强协调配合，共同推进新型农村合作医疗工作。卫生部门作为新型农村合作医疗工作的牵头单位，要切实加强对此项工作的具体指导和组织实施，加强调查研究，当好政府参谋；财政部门要积极做好基金的使用、管理和监督工作，及时落实配套基金，保证此项工作的顺利实施；农业部门要做好政策的宣传和解释工作；要事部门要会同卫生部门做好合管办人员的调配工作；公安部门要协调做好参合人员的户口界定工作；广电部门要积极做好合作医疗的宣传工作；发展和改革部门要对定点医疗机构的收费标准进行监督检查，及时查处纠正超标准的医疗收费行为；审计部门要及时对合作医疗基金的收支、运行、补偿情况进行审计。

（三）严明纪律、加强监管

1、加强资金的使用、监督与管理。

（1）县新型农村合作医疗监督委员会应定期对县、乡（镇）、村三级医疗机构进行监督、指导、检查。

（2）审计部门应定期对新型农村合作医疗资金管理、划拨、使用进行审计。 

（3）县、乡（镇）合管办应加强对定点医疗机构的管理。

（4）县、乡（镇）定点医疗机构应对新型农村合作医疗减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。

（5）村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

2、对违反下列行为，情节较轻的，限期纠正、退还，情节较重的，按新型农村合作医疗有关规章和国家有关规定，对违纪违法的主管人员和直接责任人给予处罚，触犯刑律的依法追究刑事责任。

（1）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（2）违背新型农村合作医疗章程、办法和制度，擅自改变补偿项目或补偿比例；

(三)未将基金及利息等收入存入新型农村合作医疗专户；

(四)其它违反国家法律、法规规定的行为。

3、乡村医生违反执业规则的行为，按《乡村医生从业管理条例》有关规定处理。

七、本实施细则自2007年1月1日开始施行，至2007年12月31日终止。原会政发〔2005〕82号文件同时废止。

     八、本实施细则由县合管办负责解释。