会泽县2008年新型农村合作医疗实施方案

（试行）

为贯彻落实《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》及省、市《关于进一步加强农村卫生工作的意见》精神，切实加强我县农村卫生工作，全面推行新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度。结合我县实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以十七大精神和“建立和谐社会”重要思想为指导，坚持以人为本的科学发展观，全面贯彻《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，建立以大病统筹为主的新农合制度，帮助农民抵御重大疾病风险，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康水平，促进城乡协调发展和全面建设小康社会目标的实现。

二、基本原则

（一）坚持政府组织引导，农民自愿参加的原则

各级政府要加强对广大农民的宣传教育和组织引导，通过各种有效形式，把建立新农合制度的目的和意义、管理办法、参加人的权利和义务、减免补偿政策及方式等宣传到千家万户，不断提高农民群众的健康意识和互助共济意识，使广大农民自觉自愿参加新农合。

（二）参加人享受同等权利和义务的原则

全县辖区内的参合人员，只要遵守新农合管理办法和章程，履行缴费义务，都享有参加新农合并得到医药费用减免和补偿的同等权利。

（三）合理确定筹资标准的原则

根据中央和省的规定，新农合基金的筹集由中央补助40元、省补助40元、农民以户为单位人均缴费10元，共计90元组成。

（四）切实加强基金的管理，确保基金安全原则

经办机构负责审核支付费用，财政部门设立财政专户对基金进行管理，做到银行管钱不管帐，经办机构管账不管钱，实现对基金收支分离，管用分开，封闭运行。

（五）严格基金使用范围的原则

新农合处于初级阶段，筹资水平低，基金有限,基金只能用于保障参加新农合农民的基本医疗及孕产妇住院分娩的补助。计划免疫、妇幼保健、健康教育等公共卫生服务，所需经费由政府公共卫生支出解决。

（六）切实体现互助共济、大病统筹为主的原则

合理制定各级定点医疗机构的门诊、住院费用减免补偿比例，在新农合基金总额分配中，用于门诊费用的基金不超过30％，用于大病住院费用的基金不低于70％。

（七）合理防范风险的原则

为使新农合基金具备一定的风险防范能力，应对突发事件或方案设计缺陷可能造成的基金超支，按各年度全县筹集基金总额的3％设置风险基金。风险基金的提取、使用和管理按《云南省新农合风险基金管理暂行办法》执行。

（八）体现便民利民的原则

新农合减免补偿程序尽量精简，方便农民群众，提高新农合公信度。参合农民在县域内，可以自由选择定点医疗服务机构，并获得基本的医疗服务。

（九）药品集中跟标采购的原则

全面贯彻《关于在县及县以下医疗机构实行药品统一竞价采购、统一配送制度的指导意见》（云卫发﹝2007﹞904号）文件精神，规范药品购销体制管理。全县新农合招标药品的品种和数量均应占新农合用药的80％以上。村卫生所药品由乡（镇）卫生院统一代购，做到县、乡（镇）、村同药同价，用合理的价格为人民群众提供优质服务。

三、参合对象及其权利与义务

（一）参合对象为全县辖区内的农村户籍人口，因城市和小城镇建设占用土地后的农转非人员及乡镇企业的农业户籍职工，未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险者，可以参加新农合。所有参合对象在户口所在乡（镇）以户为单位参合。

（二）参加人的权利：享受医疗相关需求服务；按规定报销一定比例的医药费；监督农村合作医疗基金的使用；对农村合作医疗工作提出建议、批评和意见；对违反合作医疗规定的行为进行举报或投诉。

（三）参加人的义务：按规定缴纳农村合作医疗经费；遵守和维护农村合作医疗管理办法和章程；配合农村合作医疗服务机构做好基本医疗服务。

四、基金筹集

（一）除中央和省补助的基金外，农民以户为单位人均缴费10元。

（二）五保户、历史特困户、贫困残疾人由各乡（镇）民政办、残联负责统计，经乡（镇）人民政府审核，报县民政局启动贫困医疗救助金，解决人均10元的个人缴纳部分。除省、市安排的贫困人口医疗救助基金外，县财政每年安排27万元的贫困人口医疗救助基金纳入贫困医疗基金专户管理，用于特困人群中无力支付医药费用自负部分的参合人员。

（三）各村民小组负责收取农民个人缴纳的新农合互助金，造册登记上报到各村民委员会，各村民委员会统一存入各乡（镇）合管办帐户，各乡（镇）合管办统一上划到县合管办帐户，逐级上报到中央财政，划拨中央、省级补助基金。收取新农合个人缴费时一律使用“云南省社会保险费缴款收据”。

（四）为及时上报核拨中央和省级的补助基金，参合农民须在每年9月3O日前缴纳次年的新农合互助金，各乡（镇）的筹资情况于每年10月15日前上报县合管办。

五、补偿的标准及程序

（一）门诊补偿

1、设置门诊费补偿封顶线。每人每年最高补偿150元，超过150元的不再补偿。农民缴纳新农合互助金后，身体健康，未发生任何医疗费用者，不给任何补偿，所缴纳的互助金用于互助共济。

2、到乡（镇）、村两级新农合定点医疗就诊的，免收挂号费，门诊医药费按30％直接减免。门诊费减免需先由各定点医疗机构垫付，卫生所凭用药处方及减免登记台帐，经村民委员会审核属实后，按月上报到乡（镇）合管办核销补偿。

3、设置乡、村门诊月平均处方值控制线，村级25元，乡级35元。

4、县级医疗卫生单位（县第一人民医院、县第二人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县疾控中心，下同）、以礼河电厂职工医院、营利性定点医疗机构及县级以上医疗机构门诊医药费不予补偿。

5、住院远程医疗会诊费用纳入新农合门诊补偿范围。

（二）住院补偿

1、起付线及标准：起付线为参合人员一个公历年度内住院费用中个人应支付部分，报销医药费用时，要扣除起付线后，再按照相应比例补偿。各级定点医疗机构住院费用的起付线标准为：乡（镇）级10O元，县级（含以礼河电厂职工医院、营利性定点医疗机构）200元、县外县级以上（含县级，下同）400元。补偿比例为：乡（镇）级70％、县级（含以礼河电厂职工医院、营利性定点医疗机构）60％，县外县级以上（含县级）政府举办的非营利性医疗机构35％。全年累计补偿最高限额150O0元（含门诊补偿费用），超过15000元者不再补偿。

2、孕产妇住院分娩，凭《新农合证》、《准生证》就诊。同时，实施严格的正常单胎住院分娩限价收费政策，乡（镇）级正常单胎住院分娩限价为500元，县级正常单胎住院分娩限价为8O0元（正常单胎住院分娩限价指产妇住院分娩期间发生的一切直接费用，包括床位费、护理费、检查费、化验费、手术费、药品费等），乡（镇）卫生院正常单胎住院分娩每例一次性定额补偿400元，县级定点医疗机构正常单胎住院分娩每例一次性定额补偿500元。除新农合给予补偿外，再由“降消”项目基金中按项目有关规定补助。

3、常见多发病每次就诊用药量为3日，各定点医疗机构按照《云南省县、乡（镇）、村新农合基本用药目录》执行，目录外药品全部自费。各医疗机构必须认真完成住院病历书写及病案管理工作，必须为新农合就诊人员提供住院医疗费用药清单，以便审核报销。

（三）补偿程序

1、在县内各级新农合定点医疗机构就诊的，需带《新型农村合作医疗证》、身份证（无身份证的需带户口薄），由医务人员核实其参合身份后，出院时，凭住院收据、病情诊断证明书、出院证、身份证（或户口证）、用药清单，由各定点医疗机构直接为其现场办理新农合补偿决算。

2、在全县范围内各医疗机构住院的，不需办理转诊转院手续。到县外县级以上医疗机构住院的，必须经过县级医疗机构转院。外出打工人员在打工地县级以上医疗机构就诊的，可凭外出务工证明报销，医疗费用补偿到户口所在地的乡（镇）合管办办理。

3、参加商业保险的参合人员，就诊费用的新农合减免减免补偿不受商业保险的影响，补偿医疗费用时，必须提供商业保险赔付收据，相关资料可以使用复印件。

4、各定点医疗机构补偿费用的划拔，乡（镇）由各乡（镇）合管办审核后报县合管办复审，县级、以礼河电厂职工医院、营利性定点医疗机构由县合管办直接审核。凭《会泽县新农合乡（镇）核销上报表（表三）》报县合管办、县财政局审核属实后，经分管领导签字确认，由县合管办、县财政局通知银行将基金拨付到各乡（镇）及相关医疗机构帐户。

（四）下列情形，新农合不予补偿

1、各种美容、整形、健美手术及使用整形、健美器具等一切费用。

2、酗酒闹事、打架斗殴、交通事故、医疗事故、自杀等，所造成伤害发生的医疗费用。

3、就诊车旅费、急救车费、会诊费（远程医疗会诊除外）、体检费。

4、住院期间的陪床费、本人要求享受的特殊病房、特殊护理费、特殊检查费及手术病人安全保险费。

六、保障措施

（一）加强领导，精心组织

为切实加强对新农合的分级管理与监督，成立县、乡（镇）、村新农合管理机构。

县成立新农合协调领导小组和新农合管理委员会。根据国家、省、市、县相关文件精神和实施情况，制定全县年度新农合实施方案等相关配套政策。在全县医疗机构中择优选择新农合定点服务机构，并加强对定点机构的监管力度，实行动态管理。落实各种诊疗规范和管理制度，控制医疗费用。

县成立由多部门组成的新农合监督委员会，加强基金的监督管理，确保参合农民受益。

乡（镇）成立新农合协调领导小组及管理委员会。加强村卫生所建设，巩固集体办医，认真贯彻执行卫生法律、法规，在委托授权范围内开展辖区内医疗机构和药品市场的清理整顿。下达村卫生所的初保、预防、保健、医疗业务工作指标，定期检查、指导、考核，兑现奖惩；编制或执行各类业务月、季、年报表，全面实施乡（镇）村卫生服务一体化管理制度，保证各项任务的完成。

村级成立新农合管理领导小组。认真组织协调完成上级下达的初保、医疗、预防、保健、健康教育、参合人员互助金的收缴等各项指标；监督村卫生所每月向乡（镇）合管办报一次财务报表，交一次现金，上一次台帐，报一次医疗、预防、保健等业务资料；对就诊、购药者全部实行处方开单、门诊登记及传染病报告等制度。在每年度换发新农合证件时，应抽调人员及时、准确地将换填好的《新农合证》送到参合农民手中。新农合相关的表、卡、证由县合管办统一印制下发，不对参合人员收取任何费用。

（二）明确职责，密切配合

新农合制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助制度。各级各相关部门要进一步统一思想，提高认识，认真履行职责，加强协调配合，共同推进新农合工作。卫生部门作为新农合工作的牵头单位，要切实加强对此项工作的具体指导和组织实施，加强调查研究，当好政府参谋；财政部门要积极做好基金的使用、管理和监督工作，及时落实配套基金，保证此项工作的顺利实施；农业部门要做好政策的宣传和解释工作；人事部门要会同卫生部门做好合管办人员的调配工作；公安部门要协助做好参合人员的户口界定工作；广电部门要积极做好农村合作医疗的宣传工作；发展和改革部门要对定点医疗机构的收费标准进行监督检查，及时查处纠正超标准的医疗收费行为；审计部门要及时对合作医疗基金的收支、运行、补偿情况进行审计。

启动贫困医疗救助基金，实施贫困医疗救助。具体救助办法由民政部门制定。

（三）严明纪律，加强监管

1、加强基金的监督与管理。

（1）县新农合监督委员会应定期对县、乡（镇）、村三级医疗机构进行监督、指导、检查。

（2）审计部门应定期对新农合基金管理、划拨、使用进行审计。

（3）县、乡（镇）合管办应加强对定点医疗机构的管理。

（4）县、乡（镇）定点医疗机构应对新农合减免、补偿程序，医疗服务价格及药品价格进行公示。

（5）村级定点医疗机构应每月将参合农民门诊、住院医药费用减免情况进行公示，并纳入村务公开内容定期公布，自觉接受群众监督。

2、对违反下列行为，情节较轻的，限期纠正、退还，情节较重的，按新农合有关规章和国家有关规定，对违纪违法的主管人员和直接责任人给予处罚，触犯刑律的依法追究刑事责任。

（1）截留、挤占、挪用、贪污基金；

（2）违背新农合章程、办法和制度，擅自改变补偿项目或补偿比例；

（3）未将基金及利息等收入存入新农合专户；

（4）弄虚作假,将合作医疗证转借他人;

（5）其它违反国家法律、法规规定的行为。

3、乡村医生违反执业规则的行为，按《乡村医生从业管理条例》有关规定处理。

七、本实施方案自2008年4月1日开始施行，至2008年12月31日终止。原会政发〔2006〕82号文件同时废止。

八、本实施方案由县合管办负责解释。